Υγεία

Ουρολοίμωξη με πυρετό: Πότε μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες

Γράφει ο Κωνσταντίνος Στεφανίδης, Νεφρολόγος παίδων - Διευθυντής Παιδονεφρολογικού Τμήματος Παίδων ΜΗΤΕΡΑ.

Οι ουρολοιμώξεις είναι ένα συχνό πρόβλημα στην παιδική ηλικία. Το πρόβλημα, όμως, περιπλέκεται όταν συνυπάρχει και πυρετός, γιατί αυτό μπορεί να σημαίνει βλάβη στα νεφρά. Τι σημαίνει, λοιπόν, αυτό για την υγεία του παιδιού και πώς αντιμετωπίζεται; 

Οι ουρολοιμώξεις είναι ένα συχνό πρόβλημα στην παιδική ηλικία. Το 7% των κοριτσιών και το 2% των αγοριών θα παρουσιάσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης μέχρι τα 7 τους χρόνια. Η ουρολοίμωξη χωρίς πυρετό δεν προκαλεί βλάβες στα νεφρά και συνήθως εντοπίζεται στην ουροδόχο κύστη. Όταν ένα παιδί έχει ουρολοίμωξη με πυρετό συνήθως έχουν προσβληθεί τα νεφρά του και πάσχει από οξεία πυελονεφρίτιδα (ΟΠ). Το 60%-70% των παιδιών στη διάρκεια της ΟΠ εμφανίζει βλάβες στο σπινθηρογράφημα νεφρών, που είναι συνήθως παροδικές. Έτσι μόνο το 10%-20% συνεχίζει να έχει βλάβες έπειτα από περισσότερο από έξι μήνες από την ΟΠ. Οι βλάβες αυτές είναι μόνιμες και λέγονται νεφρικές ουλές. 

Τα παιδιά που έχουν αυτές τις βλάβες έχουν αυξημένες πιθανότητες να αποκτήσουν στο μέλλον κι άλλες, νέες ουλές μετά από ΟΠ. Συνήθως οι μικρές και περιορισμένες νεφρικές ουλές δεν έχουν επιπλοκές. Όμως, οι εκτεταμένες νεφρικές βλάβες μπορεί να συσχετίζονται με σοβαρά προβλήματα, όπως είναι η υπέρταση και η νεφρική ανεπάρκεια, που εμφανίζονται σε μεγαλύτερες ηλικίες. 

Οι αιτίες

Οι ουρολοιμώξεις στα αγόρια είναι πιο συχνές κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, ενώ στα κορίτσια εμφανίζονται αργότερα και συνήθως συνεχίζονται μέχρι να αποκτήσουν τον έλεγχο της ούρησης. Στα μεγαλύτερα κορίτσια οι ουρολοιμώξεις συσχετίζονται συνήθως με τη δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της κύστης είναι επιβεβλημένη για την πρόληψη των ουρολοιμώξεων και των επιπλοκών τους.

Τα ούρα από τα νεφρά αποβάλλονται με τα αποχετευτικά όργανα του ουροποιητικού συστήματος στους ουρητήρες και μετά στην ουροδόχο κύστη. Κυστεουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) λέγεται η παθολογική επιστροφή των ούρων από την ουροδόχου κύστη στους ουρητήρες. ΚΟΠ θα διαγνωστεί στο 30% περίπου των παιδιών που παρουσίασαν ουρολοίμωξη με πυρετό. Όμως, μόνο το 20% των παιδιών με ΚΟΠ θα παρουσιάσει μόνιμες νεφρικές βλάβες. 

Η διάγνωση

Τα παιδιά, έπειτα από μια εμπύρετο ουρολοίμωξη, υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο. Συνήθως γίνεται μία ή και περισσότερες από τις επόμενες εξετάσεις:

1. Υπερηχογράφημα νεφρών και ουροδόχου κύστης
2. Κυστεογραφία
3. Σπινθηρογράφημα νεφρών. 

Οι εξετάσεις αυτές γίνονται επιλεκτικά και οι ενδείξεις τους εξατομικεύονται. Το υπερηχογράφημα δεν έχει ακτινοβολία, δίνει αρκετές χρήσιμες πληροφορίες, όμως δεν συντελεί στη διάγνωση της κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ) ή των μικρών νεφρικών ουλών. Για τη διάγνωση της ΚΟΠ πρέπει να γίνει κυστεογραφία. Στην εξέταση αυτή, έπειτα από καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης και έγχυση σκιαγραφικού υλικού με ακτινογραφικό έλεγχο, εμφανίζεται το σκιαγραφικό υλικό στους ουρητήρες και στα νεφρά των παιδιών με ΚΟΠ. Η διάγνωση των νεφρικών ουλών γίνεται με το σπινθηρογράφημα νεφρών. Στόχος του απεικονιστικού ελέγχου είναι να διαγνωστούν έγκαιρα τα παιδιά με αυξημένο κίνδυνο να αποκτήσουν νεφρικές ουλές στο μέλλον.

Σε πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη με μεγάλο αριθμό ασθενών, διαπιστώθηκε ότι η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε παιδιά με ΚΟΠ, ενώ ελάττωνε τον αριθμό ουρολοιμώξεων, δεν περιόριζε την πιθανότητα εμφάνισης νεών νεφρικών ουλών. Αυτό οφείλεται στο ότι στις μέρες μας γίνεται συνήθως έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία των παιδιών με οξεία πυελονεφρίτιδα.

Ομάδες κινδύνου

Τα παιδιά με αυξημένο κίνδυνο για να παρουσιάσουν νεφρικές ουλές έπειτα από οξεία πυελονεφρίτιδα είναι κυρίως εκείνα που κάνουν επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις, ιδίως όταν καθυστερεί η έναρξη της θεραπείας της ΟΠ με αντιβιοτικά για περισσότερο από 2-3 μέρες. Επίσης, σε αυξημένο κίνδυνο είναι τα παιδιά με ΟΠ με αυξημένους δείκτες φλεγμονής (όπως είναι η CRP) ή και παθολογικά ευρήματα στο υπερηχογράφημα νεφρών. Τέλος, τα παιδιά με νεφρικές ουλές έπειτα από ΟΠ έχουν αυξημένες πιθανότητες να αποκτήσουν νέες ουλές αν ξαναπαρουσιάσουν νέα ΟΠ. 

Η ΚΟΠ συχνά συνυπάρχει (ιδίως στα αγόρια) με βλάβες στα νεφρά που έγιναν πριν από τη γέννηση και λέγονται συγγενείς νεφρικές ουλές. Τα παιδιά που στο μέλλον θα εμφανίσουν νεφρική ανεπάρκεια είναι συνήθως εκείνα που έχουν εκτεταμένες συγγενείς βλάβες και στα δύο νεφρά τους ή και έχουν μικρότερα νεφρά, δηλαδή νεφρική υποπλασία. Τόσο η ΚΟΠ όσο και η νεφρική υποπλασία μπορεί να εμφανίζονται και σε άλλα μέλη της οικογένειας. Έτσι, είναι επιβεβλημένο να γίνεται υπερηχογράφημα νεφρών στα αδέλφια του παιδιού με το πρόβλημα αυτό.

Η αντιμετώπιση 

Σήμερα η χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη ουρολοιμώξεων συνιστάται σε ένα περιορισμένο αριθμό παιδιών με ΚΟΠ και για μικρότερο χρονικό διάστημα. Η εξατομίκευση των ενδείξεων της θεραπείας αυτής βασίζεται σε κριτήρια που αξιολογούν τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μόνιμων νεφρικών ουλών.

Τα τελευταία χρόνια παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση της εμφάνισης νέων νεφρικών ουλών, που είναι αποτέλεσμα της έγκαιρης και αποτελεσματικής αντιμετώπισης των παιδιών με ΟΠ, όπως και της προσεκτικής παιδιατρικής τους παρακολούθησης. 

*Άρθρο του Κωνσταντίνου Στεφανίδη, Νεφρολόγου παίδων, Διευθυντή Παιδονεφρολογικού Τμήματος Παίδων ΜΗΤΕΡΑ.