Υγεία

Επαναιμάτωση Μυοκαρδίου με χρήση Αρτηριακών Μοσχευμάτων

Γράφουν οι καρδιοχειρουργοί: Δημήτριος Χ. Ηλιόπουλος (Διεθυντής Δ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ), Ιωάννης Κούκης και Ευάγγελος Μπουλταδάκης (Συνεργάτες Δ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ).

Η Στεφανιαία νόσος, τυπικά, προκαλείται από την αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών. Η αθηροσκλήρωση είναι προϊούσα νόσος που οδηγεί σε στένωση και τελικά, αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, σε απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών. Είναι η κυρίαρχη νόσος μεταξύ των καρδιοαγγειακών παθήσεων. Δύναται να προκαλέσει στηθάγχη κατά την προσπάθεια ή την ηρεμία, ασταθή στηθάγχη ή και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η σοβαρότητα της στεφανιαίας νόσου είναι σε άμεση συνάρτηση με τον αριθμό καθώς και τον τύπο του αγγείου που έχει τη στένωση ή την απόφραξη.

Θεραπεία της Στεφανιαίας νόσου

Η θεραπεία εξαρτάται από τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Στη σημερινή εποχή η αντιμετώπιση εξατομικεύεται ώστε να ανταποκρίνεται στις ανάγκες, τον τρόπο ζωής και τη φυσική δραστηριότητα κάθε ασθενούς. Ακολουθούνται οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες που τροποποιούνται κάθε 2 έως 4 χρόνια και συντάσσονται από τις Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές Καρδιοχειρουργικές και Καρδιολογικές εταιρείες. Παράλληλα, προκρίνεται διεθνώς η συνεργασία Καρδιοχειρουργών και Καρδιολόγων για τη λήψη απόφασης και τη βέλτιστη αντιμετώπιση κάθε ασθενούς.

Συντηρητική ή επεμβατική θεραπεία

Σε γενικές γραμμές η θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να είναι είτε συντηρητική ή επεμβατική.

Η συντηρητική αντιμετώπιση αφορά σε βλάβες με στένωση μικρότερη από 70% ή σε ασθενείς που δεν δύνανται να αντιμετωπισθούν επεμβατικά, λόγω της γενικότερης επιβαρυμένης κατάστασης της υγείας τους. Επιτυγχάνεται με βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής τους.

Η επεμβατική προσέγγιση μπορεί να είναι είτε διαδερμική ή χειρουργική. Η διαδερμική αντιμετώπιση γίνεται σε αιμοδυναμικά εργαστήρια. Εκεί πραγματοποιείται διάνοιξη των στενώσεων με ειδικούς καθετήρες και τοποθέτηση ενδαγγειακών προθέσεων (stents). Πρόκειται για μέθοδο με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε βάθος πενταετίας και συνήθως πραγματοποιείται σε ασθενείς που έχουν στενώσεις σε μια ή δύο κύριες στεφανιαίες αρτηρίες ή κλάδους αυτών.

Ωστόσο, υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις όπου δεν δύναται να επιτευχθεί πλήρης επαναιμάτωση με διαδερμική μέθοδο. Επίσης, υπάρχουν πολλοί ασθενείς με νόσο που περιλαμβάνει και τις τρεις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες, όπως και το αρχικό τμήμα της αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας (στέλεχος). Επίσης, πολλοί ασθενείς έχουν υποστεί ισχαιμικές αλλοιώσεις στο μυοκάρδιο με αποτέλεσμα την μείωση της δύναμης της καρδιακής συστολής, δηλαδή του κλάσματος εξώθησης της αριστεράς κοιλίας τους. Για τους ασθενείς αυτούς και για άλλες περιπτώσεις που περιγράφονται σαφώς στης κατευθυντήριες οδηγίες, προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση, δηλαδή η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass).   

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη: η συχνότερη χειρουργική επέμβαση

H αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) παραμένει η πιο συχνή επέμβαση στην καρδιά σε παγκόσμιο επίπεδο, και αριθμεί περίπου 200.000 μεμονωμένες χειρουργικές επεμβάσεις στις ΗΠΑ και ένα μέσο ποσοστό επίπτωσης στις Ανατολική Ευρώπη, περίπου 62 ασθενείς ανά 100.000 κατοίκους.

Η πρώτη επιτυχημένη αορτοστεφανιαία παράκαμψη  παρουσιάστηκε το 1961 από  τον Robert Goetz. Το 1967 παρουσιάστηκε από την ομάδα του Cleveland (Garett et al) η χρήση της μείζονας σαφηνούς φλέβας ως μόσχευμα για το bypass. Στη συνέχεια μελετήθηκε διεξοδικά και καθιερώθηκε με τις εργασίες του Favaloro. Έκτοτε η χρήση του φλεβικού μοσχεύματος βρήκε ευρεία αποδοχή και χρήση.

Ωστόσο, αμέσως μετά από την κατανόηση του σημαντικού οφέλους που προσφέρει η αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση φλεβικών μοσχευμάτων ακολούθησε η παραδοχή της παρηγορικής φύσης της επέμβασης, λόγω της επιταχυνόμενης διαδικασίας αθηρωμάτωσης των φλεβικών μοσχευμάτων. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την επαναιμάτωση αποφράσσεται έως και το 15% των φλεβικών μοσχευμάτων. Μεταξύ πρώτου και έκτου έτους, το ποσοστό απόφραξης είναι 1% - 2% ανά έτος και μεταξύ του έκτου και του δέκατου έτους είναι 4% ανά έτος. Δέκα έτη μετά την επέμβαση επαναιμάτωσης, μόνο το 60% των φλεβικών μοσχευμάτων είναι βατά και μόνο το 50% αυτών δεν παρουσιάζουν σημαντική στένωση. Επιπροσθέτως, η αθηρωματική νόσος των αρτηριών που επαναιματώνονται παρουσιάζει και αυτή πρόοδο περίπου στο 5% των ασθενών ανά έτος. Ο φαρμακευτικός έλεγχος, της χοληστερόλης καθώς και οι λοιποί αντιλιπιδικοί παράγοντες έχουν προσφέρει σημαντική βελτίωση στον τομέα αυτό, καθυστερώντας την θρόμβωση των φλεβικών μοσχευμάτων και την ανάγκη για επανεπέμβαση σε ένα 10% των συγκεκριμένων ασθενών περίπου στα 10 έτη μετά την πρώτη επαναιμάτωση.

Χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Είναι προφανές, πως αντιμετωπίζοντας τα παραπάνω προβλήματα η επιστημονική κοινότητα άρχισε να εξετάζει εναλλακτικές λύσεις. Ήδη πολύ νωρίς, από τη 10ετία του 1960, σχεδόν παράλληλα με τη χρήση των φλεβικών μοσχευμάτων, άρχισαν οι πρώτες προσπάθειες για χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Η ευρεία χρήση τους, όμως εδραιώθηκε 20 περίπου χρόνια αργότερα οπότε και άρχισε να αποδεικνύεται η υπεροχή τους. Οι έσω μαστικές αρτηρίες ήταν αυτές που χρησιμοποιήθηκαν πρώτες από τα αρτηριακά μοσχεύματα και ακολούθησε η χρήση της κερκιδικής αρτηρίας ως ελεύθερο αρτηριακό μόσχευμα. Σήμερα, εξακολουθούν να θεωρούνται ως τα αγγεία εκλογής για την αναστόμωση με τα βασικά αγγεία στόχους.

Η χρήση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας είναι επιβεβαιωμένη με ποικίλες μελέτες οι οποίες έχουν δείξει βατότητα της τάξης του 98% στην 5ετία και 95% στα 10 έτη, ενώ η βατότητά της είναι συγκριτικά καλύτερη όταν αναστομώνεται στον πρόσθιο κατιόντα συγκριτικά με τα υπόλοιπα αγγεία. Ως εκ τούτου, η αριστερή έσω μαστική αρτηρία τις τελευταίες 3 δεκαετίες είναι το κατεξοχήν αγγείο για την αναστόμωση με τον πρόσθιο κατιόντα, μία από τις βασικότερες αρτηρίες της καρδιάς. Στις κατευθυντήριες διεθνείς οδηγίες, η χρήση της ως μόσχευμα χαρακτηρίζεται ως απαραίτητη.

Αντίστοιχα δεδομένα ισχύουν και για τη δεξιά έσω μαστική αρτηρία. Πρόσφατες μελέτες, αναδείκνύουν βατότητα της τάξης του 95% και  90%, στην αναστόμωση με τον πρόσθιο κατιόντα στα 10 και 15 έτη αντίστοιχα. Ανάλογες τιμές, παρουσιάζονται και κατά την αναστόμωσή της με τα υπόλοιπα αγγεία στόχους (86% στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, 91% σε κλάδο της περισπωμένης και 84% στον οπίσθιο κατιόντα).

Εξαιρετικά αποτελέσματα: έλλειψη άμεσων επιπλοκών & επιβίωση των ασθενών

Ωστόσο, όπως και κάθε τι νέο, έτσι και η  ταυτόχρονη χρήση και των δύο έσω μαστικών αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό στα αρχικά τους στάδια. Και αυτό γιατί πρώιμες μελέτες δεν είχαν γίνει σε τυχαιοποιημένα δέιγματα, ενώ υπήρχε και αδυναμία στην παρακαλούθηση αυτών των ασθενών σε βάθος χρόνου. Πρόσφατες όμως μελέτες παρουσιάζουν εξαιρετικά αποτελέσματα τόσο στην έλλειψη άμεσων επιπλοκών και τη βατότητα των μαστικών αρτηριών σε βάθος χρόνου, όσο και στην επιβίωση αυτών των ασθενών συνολικότερα. Πράγματι, διάφορες πολυκεντρικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών απολαμβάνουν καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης και ελευθερία από τα συμπτώματα της στηθάγχης σε βάθος χρόνου.

Όσον αφορά στους ασθενείς που χειρουργούνται επειγόντως, λόγω οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, η χρήση των δύο μαστικών αρτηριών φαίνεται να προσφέρει πολλά οφέλη. Σε εξειδικευμένα κέντρα, δεν φαίνεται να αυξάνει σημαντικά το χρόνο της επέμβασης, που αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου σε αυτούς τους ασθενείς. Παράλληλα, το ποσοστό των μετεγχειρητικών αρρυθμιών είναι σαφώς μειωμένο και το προσδόκιμο επιβίωσης παραμένει υψηλό με τη χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων.

Η χρήση των δύο μαστικών αρτηριών είναι σε γενικές γραμμές ασφαλής επιλογή για την πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη και ιδιαίτερα έχει καλύτερα αποτελέσματα σε διαβητικούς ασθενείς. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν οι υπέρβαροι ασθενείς με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αλλά και οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία, ιδιαίτερα στην περιοχή του μεσοθωρακίου ή και οι ανοσοκατεσταλμένοι. Οι ασθενείς αυτοί ενδέχεται να εμφανίσουν πιο έυκολα μόλυνση και φλεγμονή της στερνοτομής.

Η ανάγκη για περισσότερα αρτηριακά μοσχεύματα σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, οδήγησε στην προσπάθεια για εξεύρεση νέων αρτηριών για χρήση ως μοσχευμάτων στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Έτσι, η αμέσως επόμενη αρτηρία που χρησιμοποιείται μετά τις μαστικές είναι η κερκιδική.  Ήδη από τις αρχές τις δεκαετίας του ΄70 ο Calafiore την είχε παρουσιάσει ως μόσχευμα για την αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Τα πρώτα όμως αποτελέσματα δεν ήταν ενθαρρυντικά και ουσιαστικά η χρήση της τεκμηριώθηκε περίπου μία δεκαετία αργότερα. Παρουσιάσθηκαν τεχνικές λήψης του μοσχεύματος καθώς και η χρήση φαρμακευτικής αγωγής για την αποφυγή του αγγειόσπασμου αυτής.

Καταλήγοντας, η πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση του μυοκαρδίου είναι στις περισσότερες περιπτώσεις η πλέον πρόσφορη επιλογή. Και όχι άδικα, αφού προσφέρει:

1. Μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης στους ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη.
2. Μικρότερα ποσοστά επανεμφάνισης και προόδου της αθηρωματικής νόσου στα μοσχεύματα και μειωμένη ανάγκη για επανεπέμβαση στο μέλλον.
3. Οι ασθενείς με πλήρη αρτηριακή επαναιμάτωση έχουν σαφώς μικρότερα ποσοστά επανεισαγωγών, ισχαιμικών επεισοδίων και εμφραγμάτων στο μέλλον.
4. Μικρότερες χειρουργικές επιφάνειες και επομένως μικρότερες πιθανότητες για επιμόλυνση του τραύματος.

Η πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση απαιτεί προσεκτική λήψη των μοσχευμάτων.  Η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων δεν παρατείνει το χειρουργικό χρόνο σε σχέση με τη χρήση φλεβικών.

Συμπερασματικά, τα πλεονεκτήματα της πλήρους αρτηριακής επαναιμάτωσης είναι σημαντικά. Ιδιαίτερα σε νέους και διαβητικούς ασθενείς που πρέπει να επαναιματωθούν χειρουργικά, η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων αποτελεί τη μέθοδο επιλογής.

*Άρθρο των:

• Δημήτριου Χ. Ηλιόπουλου, Καρδιοχειρουργού, Διευθυντή Δ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
• Ιωάννη Κούκη, Καρδιοχειρουργού, Συνεργάτη Δ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
• Ευάγγελου Μπουλταδάκη, Καρδιοχειρουργού, Συνεργάτη Δ’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ.